医院规定下午6点就不给患者打破伤风了，让患者明天早上再来，24h内都可以。就算是住院的外伤患者，也是次日白天护士再执行操作。这样的规定合理吗？
破伤风疫苗不是要尽快接种吗？有些患者没有第一时间就诊，要是次日接种，可能就超过24h了，岂不是很危险？
为了解惑，也为了给着急的患者答疑，我查阅文献，找到了原因。
关于破伤风的「立场」
破伤风是一种由专性厌氧菌感染引起的急性特异性感染，该病的病死率在10%～70%，在缺乏医学干预环境下，老年和婴幼儿患者死亡率几乎为%，即便医院中，死亡率也可达10%～20%[1]。
WHO相关立场文件表明[1]：破伤风可发生在任何年龄，病死率高，应加强预防。
受这样的态度影响，公众和部分医务人员对破伤风的免疫接种存在误解，甚至谈「破」色变。
破伤风预防的2条路径
破伤风的预防主要依赖于抗体，且只能通过一级预防或二级预防实现[2]。
一级预防即主动免疫，指将含TT（破伤风类毒素）成分的疫苗接种于人体，使机体产生获得性免疫力。
二级预防即被动免疫，主要指将免疫效应物如伤风抗毒素（TAT）和破伤风免疫球蛋白（TLG）输入体内，使机体立即获得免疫力，用于破伤风的治疗和短期的应急预防。
必须24h内注射吗？超过会怎样？
一级预防主要在疫苗门诊常规接种，二医院急诊科室以及住院外科部门科室完成，因此，这里主要讨论的是二级预防。
临床工作中，医护人员会告知外伤患者尽早接种疫苗，且最好在24h内，否则无效；某些医疗单位甚至拒绝对外伤超过24h的患者给予免疫预防。
然而，年3月新发布的《中国破伤风免疫预防专家共识》中指出，破伤风感染后发病的潜伏期为6～12d，伤后2周内应用TAT均应视为有预防作用，不过还是强调尽早使用。
所以，破伤风注射不是必须24h内注射，超过24h也不用过度担心。
6点后不打破伤风疫苗，出于什么考虑？
共识里已经强调应尽早注射疫苗，医院还有这样的规定？医院是这样！
主要原因在于疫苗中的TAT具有高致敏性！
除了尽早注射，此版专家共识同样指出：TAT的过敏反应发生率高达5%～30%，致死率约为1/00。
由于目前皮试阳性率过高，大部分患者需脱敏注射，脱敏注射方法不仅耗时长，而且TAT皮试阳性者行脱敏注射过程中仍有14.1%发生过敏，1.2%发生过敏性休克。
下午6点以后，医院科室以及急诊等部门上班人员减少，如果患者发生过敏性休克，则会存在严重安全隐患。
TLG一般无过敏反应，但它只是一种外源性抗体，体内维持时间仅2～3周，对破伤风的预防作用有限。
这2个误区，需要明确
1.患者有外伤就注射破伤风
临床中有些医生对破伤风的发病机制不了解，认为TAT是对抗破伤风杆菌的特效药，把TAT的注射作为规范。
TAT比较便宜，加之医生的自保心理，只要患者有外伤，一律注射TAT。
2.TT还是TAT，傻傻分不清楚
含TT成分的疫苗属于主动免疫制剂，可在被接种者身体内产生抗体，预防破伤风感染。
接受过TT全程接种者，其作用持续时间可达10年以上。
在最后1针的5年内，所有伤口均无需注射疫苗，TT和TAT都不需要；5～10年内，较清洁伤口不需TT和TAT，只有伤口污染较重者需接种TT，仍不需注射TAT；超过10年者，如伤口污染不严重，也仅需注射TT；只有未曾注射过TT、伤口污染严重者，才需要注射TAT和TLG。
有些医生不询问患者免疫接种史，不加判断直接使用TAT，是不对的。
虽然目前TT基础免疫已推广，但廉价易得的TAT仍有临床应用价值。
合理使用TAT，需医者正确认识破伤风的发病机理和预防措施，增强意识并对伤口的破伤风风险和疫苗接种情况进行科学评估。此外，也需加强公众教育。
小结
1.破伤风预防分一级预防和二级预防。
2.破伤风疫苗应尽早接种，但超过24h也不用过于惊慌。
3.TAT具有较高致敏性，易导致被接种者过敏反应，医院规定下午6点后停止接种。
4.不是所有外伤都需要接种TAT，对于TT免疫过的患者自身会携带抗体。
参考资料
1.世界卫生组织关于破伤风疫苗的意见书(年2月)
2.中国破伤风免疫预防专家共识..3.14
3.余超等.破伤风抗毒素临床应用及安全性研究进展.中国药物瞀戒..13（1）：36-39
4.蔡云峰，何秀屏.门急诊破伤风抗毒素合理用药分析.今日药学..7.27(7).
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破伤风疫苗被过度使用了？破伤风是破伤风杆菌（厌氧菌）入侵人体所引起的特异性感染。破伤风杆菌能在伤口中繁殖产生外毒素，引起中枢神经系统暂时性功能改变，进而导致全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，严重者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和呼吸功能衰竭。
外伤后是否需要打破伤风抗毒素或血清，打什么、怎么打？是很多患者都关心的问题，甚者因为焦虑情绪会强烈要求接种疫苗。本着宁可滥用不能冒险的原则，加上来自患者的压力，很多医生会选择遵循患者的意愿，从而导致破伤风疫苗的过度使用。
其实，大家说的“破伤风针”包括破伤风类毒素、破伤风抗毒素和破伤风免疫球蛋白三种。
破伤风类毒素是主动免疫，通过模拟破伤风杆菌的毒素刺激人体主动产生抗体中和破伤风毒素，优点是效果维持时间长，缺点是需要提前接种，产生抗体需要的时间比较长。
破伤风抗毒素和破伤风免疫球蛋白都是被动免疫，优点是直接提供抗体中和毒素，可以用于暴露后预防，缺点是维持时间比较短。
下面，笔者想跟大家来说说如何才能合理地使用破伤风疫苗。
评估外伤破伤风风险
首先要观察患者受伤时所处环境和器具的洁净程度如何、伤口的大小、深浅及污染情况。
若受伤时的环境卫生条件极差，或所接触到的致伤器具生锈污染等，那么依据破伤风杆菌广泛分布的特点，环境本身携带破伤风杆菌的可能性也极大。
从伤口看，若伤面窄而深，伤口开放程度差，形成低氧环境，一旦破伤风杆菌由伤口入侵，则极易繁殖发病；相反，若伤面宽而浅，伤口开放程度好，与空气接触充分，不构成低氧环境，那么破伤风杆菌定植存活的可能性就较小。
例如，被生锈的铁钉扎伤或伤口特别窄而深，很容易引起破伤风杆菌感染；而意外摔伤导致皮肤擦伤，通常不会考虑破伤风杆菌感染的可能。
接种时间争议
以往观点：认为伤后24小时破伤风杆菌产生的痉挛毒素和神经系统结合后，就不能再被破伤风抗毒素或免疫球蛋白中和，所以超过24小时接种疫苗的意义很小。
新的观点：部分患者在受伤后初期破伤风杆菌并没有大量复制，毒素释放也很少，而是随着伤口封闭或局部脓肿形成导致的缺氧环境才出现大量复制的，这就出现了长潜伏期的现象，所以此类患者即使超过24小时再接种破伤风抗毒素也是有效的，即使预防失败，其发病的症状也较未接种抗毒素的人群轻。
因此，我们不能让24小时成为教条的界限，当然临床上强调尽早应用，但只要未发病，在2周内应用破伤风抗毒素都应视为有预防作用的。
有无疫苗接种史
曾经全程接种过破伤风疫苗并且加强免疫的患者，一般可获得20～30年的免疫力，但出于谨慎考虑，一般认为保护效力在10年以内，超过10年者需要接种疫苗加强免疫。
医生在处理时有顾虑是很正常的，比如很多患者不能准确描述既往接种史或不能保证既往接种疫苗是否有免疫效果、患者过度焦虑给医生带来压力等。而根据世界卫生组织和美国、加拿大、英国的破伤风预防指南，我国专家建议：
（1）曾经接受或完成全程免疫接种或加强免疫者：
①若全程免疫或加强免疫在10年内，此时体内具有较高抗体水平。当伤口较小、表浅、清洁、无异物或坏死组织时，原则上可不再给予免疫预防用药；当伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时，可予以加强注射1针破伤风类毒素（疫苗）以提高体内抗体水平；若清创满意也可不予加强。
②若全程免疫或加强免疫超过10年，此时部分患者体内抗体水平下降至保护水平以下。因此所有伤口均建议加强注射1针破伤风类毒素使身体快速恢复抗体水平，以达到长期保护状态。
（2）无免疫、免疫不全或免疫史不清，无抗体保护者：
①当伤口较小、表浅、清洁，认为感染破伤风可能性不大，自身有足够时间产生保护性抗体时，可每1个月注射1针破伤风类毒素，共3针，使身体产生主动抗体达到长期保护。
②当伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织、未彻底清创伤口时，认为破伤风感染可能性较大，不适于自身产生保护性抗体，此时须注射破伤风抗毒素（或免疫球蛋白）予以短时、快速保护，且应注射破伤风类毒素共3针。
我国从上世纪50年代开展破伤风免疫接种，儿童及未成年人多数都有正规的破伤风免疫接种程序。现有数据表明，破伤风患者主要是未曾接种过疫苗的中老年人，一般来说，每5～10年或伤后皮下注射0.5ml类毒素疫苗即可快速产生抗体，无须被动免疫。
以北京市儿童破伤风疫苗免疫程序为例，婴儿出生后必须连续注射3剂百白破疫苗，第3个月注射第1剂，以后每隔1个月注射1剂，18个月龄加强注射1剂百白破疫苗；6岁时改为注射白破二联制剂疫苗加强免疫1次，抗体可以维持10年。按照国家免疫规划疫苗的免疫程序，前3剂为基础免疫，后2剂为加强免疫。
基础免疫要求在12月龄内完成，未完成基础免疫的14岁内儿童应尽早进行补种，3月龄～6岁儿童使用百白破疫苗；7～11岁儿童使用白破联合疫苗；12岁以上儿童使用成人及青少年用的吸附白喉破伤风联合疫苗。
特殊情况的处理
最常见的特殊情况是接受预防免疫后再次发生外伤暴露，如果全程接种过破伤风类毒素作为主动免疫，则10年内不需要再接种类毒素或抗毒素/破伤风免疫球蛋白。
如果没有接受主动免疫，只是接种了被动免疫，根据药物半衰期，破伤风抗毒素的保护期为7～10天，破伤风免疫球蛋白的保护期为3周，超过这个时间的需要再次被动免疫，因此每次发生破伤风暴露，在接受被动免疫的同时也应接受主动免疫。
接种破伤风免疫球蛋白时，儿童与成人的用量相同，为IU/次，如创面感染严重则剂量加倍。治疗破伤风时，每次～IU，应尽快1次用完，可多点注射利于药物吸收，给药途径仅限于臀部肌肉注射，不得静注或静滴，冻干制剂可用无菌的注射用水溶解；且应同时使用破伤风类毒素进行自动免疫，注射部位和注射针具需要分开。
须注意，该药可干扰活病毒疫苗（如麻疹、腮腺炎、脊髓灰质炎和疱疹疫苗）的反应，所以使用该药应间隔约3个月后才能接种上述疫苗。
现有资料表明，破伤风免疫球蛋白对老人、儿童都是安全的，对孕妇和胎儿也未发现不良反应，故评估认为孕妇存在感染破伤风风险时，应接种免疫球蛋白。
总而言之，外伤后是否需要接种破伤风疫苗及接种的相白癜风哪家医院最好北京去哪家医院看白癜风