医生加（doctorplus1）导语
破伤风杆菌是革兰阳性梭状芽胞杆菌，为专性厌氧菌，在自然界中分布甚广，灰尘、土壤及人或动物的粪便中均可发现它的存在，主要是通过皮肤或黏膜伤口侵入人体，最常见是外伤、烧烫伤，不洁接生的新生儿，手术器械消毒不严也较为常见。破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口引起的急性特异性外科感染，破伤风杆菌在较深和（或）污染较重的伤口处繁殖产生外毒素，引起机体中枢神经系统功能暂时性改变，表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，严重者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和呼吸功能衰竭，是一种极为严重的疾病。一旦发病，即使经过综合措施积极治疗，病死率在全球范围仍高达30%～50%，在美国约为11%，其中高龄者病死率较高。
应用破伤风抗毒素（TAT）是预防破伤风的一项重要措施。但由于TAT通常为从破伤风类毒素免疫马匹所得的血浆，经酶消化后，通过盐析等工艺处理，提纯得到的一种异性蛋白质，因而，过敏性反应是其最常见的不良反应，美国等一些发达国家已很少应用，由于经济原因，发展中国家仍旧广泛应用TAT，据临床观察，我国外伤病人应用TAT的比例为41%。此外，据国内统计资料显示，TAT引起的过敏反应率为5%～30%，其中约有1/的致死率，因此在注射TAT之前，必须先做皮肤试验（以下简称“皮试”）；且由于部分TAT皮试结果可能为假阳性反应，故在临床诊疗过程中，尤其是对于基层医护人员，准确判断皮试结果及合理处理对TAT过敏患者是至关重要的。TAT皮试液配制及皮试结果判断1．溶媒选择：由于生理盐水为等渗液，渗透压与人体组织液相等，对皮肤及机体组织刺激性小，可降低TAT皮试的假阳性率，所以应选用生理盐水作为配制TAT皮试液的溶媒，须注意，不应选用注射用水作为配制TAT皮试液的溶媒，因为注射用水为低渗液，经皮下注射后可能引起皮下组织细胞膨胀，造成局部疼痛，刺激皮肤使局部充血潮红，造成假阳性。2．皮试液剂量：目前，TAT皮试液剂量通常以浓度为U/ml的TAT生理盐水溶液为标准，在皮试时，皮内注入0.1ml皮试液（含15UTAT）。但皮试后的观察时间尚不统一，《护理学基础》规定，20分钟后即观察皮试结果；而据《新编药物学》及TAT说明书规定，应在皮试后30分钟观察结果。裴振兰等通过对例TAT皮试患者进行6种浓度剂量组自体配对的对照研究表明,TAT皮试液的浓度剂量与局部反应程度成正比关系,并认为TAT最佳皮试剂量和体积为7.5u和0.1ml。目前，我国大多数文献研究都建议采取相对于传统15U较低的皮试剂量,但其可靠性尚待进一步研究。3．结果判断：①阴性：皮试液注入局部无红肿，患者亦无异常全身反应。②阳性：皮试液注入部位皮丘红肿，硬结直径＞1.5cm，红晕范围直径＞4cm，有时可出现伪足或痒感，其全身过敏性反应表现与青霉素过敏反应类似，以血清病型反应多见。破伤风抗毒素脱敏注射法
对于TAT皮试结果为阳性反应的患者，可使用脱敏注射法，即将患者所需要的TAT剂量分次少量地注入体内。因为当少量抗原进入机体后，会与吸附于肥大细胞或嗜碱性粒细胞上的IgE相结合，从而使机体释放出少量的组胺等活性物质，又因其量少不会对机体产生严重损害，故临床上往往不会出现过敏反应，经过多次少量的反复注射后，细胞表面的IgE大部分甚至全部被抗原结合而消耗掉，最后便可以全部注入剩余所需药量而不发生过敏反应。TAT脱敏注射法
须注意，每次注射时间间隔为20分钟，4次注射应完成总TAT注射剂量0U，在全量注射完成后须观察30分钟；在脱敏注射过程中，也须密切观察患者的反应，如发现患者有荨麻疹、面色苍白、发绀、气喘或显著呼吸短促及脉搏加速、心律不齐甚至过敏性休克时，应立即停止注射并做好抢救准备；对于有过敏史或过敏试验强阳性者，可在密切观察患者情况下，将第一次注射量和以后的递增量适当减少，增加注射，以免发生剧烈反应，使脱敏注射能够顺利完成。破伤风免疫球蛋白
对于对TAT过敏的患者，除可应用TAT脱敏注射法外，还可应用破伤风免疫球蛋白（TIG）。TIG是采集经乙肝疫苗免疫后再经破伤风类毒素免疫的供血浆者中具有高效价破伤风抗体的血浆，经低温乙醇分离法提纯，并经病毒灭活处理的特异免疫球蛋白。由于TIG是同源蛋白质，一般不引起变态反应，有研究显示，TIG过敏反应率为0.2%较TAT过敏反应率（5%～30%）低很多，故目前美国等发达国家多用其来防治破伤风，国际上也已普遍对TAT过敏者采用TIG。在注射TIG时，应建议患者不要空腹，以减少晕针和低血糖反应等发生。注射破伤风抗毒素注意事项1．无过敏史或皮试结果阴性者并非没有发生过敏性休克的可能，为慎重起见，在全量注射时可先小量注射于皮下进行试验，观察30分钟无异常反应后，再将TAT全量注射。2．对以前曾注射过TAT但时间超过1周者，如须再次注射，应当重做皮试。3．每次TAT注射都应保存记录，包括姓名、性别、年龄、住址、注射次数、上次注射后反应情况，本次皮试结果及注射后反应情况，所用TAT的生产单位名称及批号等。4．若同时注射破伤风类毒素时，TAT与破伤风类毒素的注射部位应分开。5．门诊患者注射TAT后，须至少观察30分钟，无异常反应后方可离开。6．在注射TAT过程中，须做好过敏反应的预防与救治：注射室应备有急救药品、氧气、抢救器械物品等，护士应熟练掌握急救技术，以便在患者发生意外时，能及时抢救。潘业医院擅长：艾滋病和病毒性肝炎、重症肝炎各种机会感染、药物性肝炎、脂肪肝肝等各型急慢性肝炎的诊治，对水痘、麻疹、流行性腮腺炎、梅毒的诊治有独特的见解，精于肝穿病理活检和人工肝治疗；精通急危重病的急救、治疗，熟练掌握呼吸机机械通气、人工肝、血液净化等各项操作技术。简历：潘业，主任医师，籍贯福建泉州，年毕业于福建医科大学。首批“全国肝病科普咨询专家”；“全国肝胆病咨询专家”；“全国疑难和重症肝病攻关协作组”第二、三届全国委员；福建省中西医结合学会肝病学分会第四届委员；厦门市医学会感染病专业分会第二届委员；厦门市中西医结合学会肝病分会第一届委员；中华医学会《中华临床医师杂志》（电子版）特约编辑。参加临床医学工作22年，年3月调入医院，先后从事ICU急救2年、感染病专业10年至今。参加２０１３年第１期的国家级艾滋病临床进修培训班（上海公卫临床中心基地）学习。精通CRRT、呼吸机、肠内外营养的应用和抗生素的选择，能独立完成气管插管、深静脉CRRT管路的穿刺和置管。掌握感染病专业的“病毒性肝炎、手足口病、麻疹、水痘、流行性腮腺炎、猩红热、流行性出血热、流脑、甲流、流感”等常见病和多发病的专业理论知识和临床诊治，医院“手足口病”危重症专家组成员。熟悉艾滋病的病原学、流行病学、症状、体征、辅助检查、鉴别诊断、治疗、疗效评价、机会性感染处理、职业暴露防护及国家有关艾滋病的防治策略。对本科常用的“肝脏外穿刺活检术、血浆置换”等技术能够熟练掌握、指导和应用；工作以来先后在国内杂志发表了十几篇论文。扫描或长按向潘业医生咨询
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